এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত মোসলেম উদ্দীন মন্ডল, পিতা/স্বামীঃ মৃতঃ কিনার উদ্দীন মন্ডল , মাতার নামঃ মৃতঃ মেহেরজান বিবি, গ্রামঃ চন্দননগর(তালপুকুরিয়া), ওয়ার্ড নংঃ ০৯ , ডাকঘরঃ বামইন, উপজেলাঃ নিয়ামতপুর, জেলাঃ । গত ইং- -- তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- --। মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।