এই মর্মে প্রত্যয়ন প্রদান করিতেছি যে, , এনআইডি / জন্ম নিবন্ধন নং , পিতা / স্বামীর নামঃ , মাতাঃ , গ্রামঃ , ওয়ার্ডনং , ডাকঘরঃ , উপজেলাঃ , জেলাঃ সাতক্ষীরা । তার মাসিক/বার্ষিক আয়ঃ টাকা। তিনি অত্র ইউনিয়নের একজন স্থায়ী বাসিন্দা এবং বাংলাদেশের নাগরিক। আমি তাঁহাকে ব্যক্তিগত ভাবে চিনি ও জানি। ইহা আমার জানা ও বিশ্বাস মতে সত্য।

আমি তার ভবিষ্যৎ জীবনের মঙ্গল ও উন্নতি কামনা করি।