এই মর্মে প্রত্যয়ন প্রদান করিতেছি যে, , এনআইডি / জন্ম নিবন্ধন নং , পিতা / স্বামীর নামঃ , মাতাঃ , গ্রামঃ , ডাকঘরঃ ,ওয়ার্ডনং , উপজেলাঃ , জেলাঃ সাতক্ষীরা । আমার জানামতে তিনি বিবাহিত/অবিবাহিত। সে জন্ম সূত্রে বাংলাইহা আমার জানা ও বিশ্বাস মতে সত্য।

আমি তাহার ভবিষ্যত জীবনে মঙ্গল কামনা করি।