এই মর্মে প্রত্যয়ন প্রদান করিতেছি যে, , এনআইডি / জন্ম নিবন্ধন নং , পিতার নামঃ , মাতাঃ , গ্রামঃ , ডাকঘরঃ ,ওয়ার্ডনং , উপজেলাঃ , জেলাঃ সাতক্ষীরা। আমার জানামতে তিনি অবিবাহিত। সে জন্ম সূত্রে বাংলাদেশী নাগরিক। ইহা আমার জানা ও বিশ্বাস মতে সত্য।

আমি তাহার ভবিষ্যত জীবনে মঙ্গল কামনা করি।