এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত কফি মন্ডল, পিতা/স্বামীঃ মৃত ইনু মন্ডল , মাতার নামঃ জীরন বেওয়া, গ্রামঃ সন্তোষপাড়া, ওয়ার্ড নংঃ 06 , ডাকঘরঃ ছাতড়া, উপজেলাঃ নিয়ামতপুর, জেলাঃ । গত ইং- -- তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- --। মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।