এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত কারিয়া মাঝি, পিতা/স্বামীঃ রাম মাঝি , মাতার নামঃ --, গ্রামঃ চন্দননগর, ওয়ার্ড নংঃ ০৭ , ডাকঘরঃ ছাতড়া, উপজেলাঃ নিয়ামতপুর, জেলাঃ । গত ইং- -- তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- --। মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।