এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত ফুলমন বিবি, পিতা/স্বামীঃ মৃতঃ আজিম মন্ডল , মাতার নামঃ মৃতঃ রুমিছা, গ্রামঃ লক্ষীপুর, ওয়ার্ড নংঃ 01 , ডাকঘরঃ বামইন, উপজেলাঃ নিয়ামতপুর, জেলাঃ । গত ইং- -- তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- --। মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।