এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত শমেন সরদার, পিতা/স্বামীঃ মৃতঃ শুকরা সরদার , মাতার নামঃ মৃতঃ রাখো, গ্রামঃ জয়পুর, ওয়ার্ড নংঃ ০৩ , ডাকঘরঃ কড়িদহ, উপজেলাঃ নিয়ামতপুর, জেলাঃ । গত ইং- -- তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- --। মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।