এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত শমেস চন্দ্র বর্মন, পিতা/স্বামীঃ মৃতঃ কিনা চন্দ্র বর্মন , মাতার নামঃ --, গ্রামঃ বিলাশৈল, ওয়ার্ড নংঃ ০৩ , ডাকঘরঃ কড়িদহ, উপজেলাঃ নিয়ামতপুর, জেলাঃ । গত ইং- -- তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- --। মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।