এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত শ্রী লক্ষন বর্মন, পিতা/স্বামীঃ মৃত- শ্রী রামেশ্বর বর্মন , মাতার নামঃ মৃত- কুড়ানী বালা, গ্রামঃ শিয়ালীপাড়া, ওয়ার্ড নংঃ 09 , ডাকঘরঃ বামইন, উপজেলাঃ নিয়ামতপুর, জেলাঃ । গত ইং- -- তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- --। মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।