এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত সমসের আলী, পিতা/স্বামীঃ মৃত আদিছ মোহাম্মদ , মাতার নামঃ --, গ্রামঃ বেনীপুর, ওয়ার্ড নংঃ ০৩ , ডাকঘরঃ বামইন, উপজেলাঃ নিয়ামতপুর, জেলাঃ । গত ইং- -- তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- --। মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।