এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত গোলজান বিবি, পিতা/স্বামীঃ মৃত অহেদ বক্স , মাতার নামঃ --, গ্রামঃ বিষ্ণুপুর, ওয়ার্ড নংঃ 05 , ডাকঘরঃ ছাতড়া, উপজেলাঃ নিয়ামতপুর, জেলাঃ । গত ইং- -- তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- --। মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।